透析器具を取り違えて患者死亡、京大病院

[ 2011/11/29 ]

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京都大医学部付属病院は14日、脳死肝移植を受けた50代の男性が医療ミスで死亡したと発表した。手術後の人工透析で、誤った使用器具を装着したのが原因だという。同病院は遺族に謝罪し、京都府警に届け出た。府警は業務上過失致死の疑いで捜査を始めている。(参照:メドピア株式会社、「剖検許諾のとり方」についての調査結果を発表

同病院の発表によると、患者は肝硬変のため、5日に脳死移植手術を受けた。術後の経過は順調で、併発していた腎不全の治療のため人工透析を受けていたが、12日午後7時半に透析用フィルターが入った筒状の容器(カラム)を交換した後に容体が悪化した。血圧が不安定となり一時容体は回復したが、翌13日午前10時50分に死亡した。医師らがフィルターの取り違いに気づいたのは、男性の死亡後の正午頃だった。

透析治療は、血液中の老廃物を濾過(ろか)するフィルターを定期的に交換し、24時間連続で行っていた。12日午後7時30分頃、当直の医師はフィルターを交換するよう看護師に指示した。たが、看護師は老廃物濾過用ではなく、誤ったフィルターを準備した。医師は間違いに気づかず、別の当直医と2人で装着したという。

14日に司法解剖が行われたが、死因は特定できなかった。府警は病院から透析器具やカルテなどの任意提出を受け、医療ミスと死亡の関連性の調査を進める。

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